Infarkt myokardu je akútna nekróza časti srdcového svalu, ktorá vzniká v dôsledku úplného zablokovania koronárnej cievy a prerušenia dodávky krvi do určitej oblasti srdca. Kde dochádza k dlhotrvajúcemu nedokrveniu svalového tkaniva, následkom ktorého tkanivo odumiera. To spôsobí vyplavenie enzýmov a štrukturálnych bielkovín, ktoré sa nachádzajú vo svalových bunkách - do krvi - kde ich prítomnosť a hladinu môžeme určiť pomocou laboratórnych vyšetrovacích metód, vďaka ktorým sa dá zistiť rozsah a závažnosť poškodenia.
Priebeh uvoľňovania týchto látok je závislý na niekoľkých faktoroch. Na dĺžke trvania nedokrvenia tkaniva, kedy sa pri krátkodobej ischémii vyplavujú do krvi cytoplazmatické bielkoviny a enzýmy, v dôsledku funkčných a neskoršie aj štrukturálnych zmien v bunkových membránach; a pri dlhodobejšej ischémii sa vyvíja nekróza tkaniva a do krvi sa uvoľňujú aj štrukturálne bielkoviny. Na relatívnej molekulovej hmotnosti, kedy sú do krvi rýchlejšie vyplavované menšie proteíny, napríklad myoglobín. Na rýchlosti vylučovania, kedy sú menšie molekuly rýchlejšie filtrované obličkami. A na prietoku krvi v postihnutej oblasti.
V mojej práci sa zamerám práve na tie enzýmy a štrukturálne bielkoviny, ktoré slúžia ako laboratórne ukazovatele infarktu myokardu.
Myoglobín je najcitlivejší laboratórny ukazovateľ akútneho infarktu myokardu. Je to cytoplazmatický proteín s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorý sa pri poškodení srdcového svalu rýchlo uvoľňuje z postihnutého tkaniva do krvi. Vzostup jeho koncentrácie v sére možno pozorovať po pol hodine, až dvoch, od začiatku bolesti na hrudi. Preto je to vhodný ukazovateľ pre včasný záchyt infarktu. Hladiny myoglobínu, ktoré môžu dosahovať až dvadsaťnásobnú hodnotu fyziologických hodnôt, kulminujú za šesť až dvanásť hodín.
Má ale veľmi krátky biologický polčas, lebo je (ako malá molekula) rýchlo vychytávaný obličkami. Z toho dôvodu sa jeho hladina vráti na normálnu úroveň v priebehu dvanásť až dvadsaťštyri hodín. Ďalšia jeho nevýhoda spočíva v nešpecifite. Srdcový myoglobín je identický s myoglobínom, ktorý pochádza z kostrového svalstva. Preto zvýšenie jeho hladiny môžeme pozorovať pri akomkoľvek poškodení kostrového svalstva (napríklad aj pri intramuskulárnych injekciách, po menšom pomliaždení svalu po páde, alebo po resuscitácii), po veľkej svalovej záťaži (ako môže byť napríklad aj dlhotrvajúce zvracanie, či intenzívne cvičenie) alebo pri zlyhávaní obličiek, (kedy nie je dostatočne filtrovaný z krvi). Napriek týmto nevýhodám sa môže myoglobín použiť na vylúčenie akútneho infarktu myokardu, pokiaľ je istota, že pred odberom nedošlo k poškodeniu svalstva a že bol odber urobený mimo diagnostické okno - čiže viac než dve hodiny od začiatku bolesti na hrudi, či po objavení sa iných príznakov.
Myoglobín sa na našom oddelení stanovuje pomocou rýchlej imunoanalýzy z plnej krvi (čiže z krvi odobratej do skúmavky s prímesou lítium heparín). Test obsahuje dve protilátky špecifické voči myoglobínu. Jedna je naviazaná na farebnú zlúčeninu a druhá je spojená s antigénom, ktorý reaguje len s detekčnou plochou. Počas reakcie sa protilátky naviažu na myoglobín za vzniku sendvičového komplexu, ktorý sa počas vzlínania zachytí na detekčnú zónu, ktorá je vyhradená pre pacienta. Zvyšné nenaviazané protilátky sa naviažu na kontrolnú zónu, ktorá slúži ako indikátor, že bol test vykonaný správne. Optický systém zmeria intenzitu sfarbenia na detekčnej zóne pacienta a kontroly. Softvér premení intenzitu sfarbenia na kvantitatívny výsledok a zobrazí ho na displeji.
Pokiaľ je myoglobín pozitívny, je nutné aby sa podozrenie na infarkt potvrdilo aj inými špecifickejšími vyšetreniami ako sú troponín alebo CK-MB.
Kreatinkináza je cytoplazmatický a mitochondriálny enzým, ktorý je zodpovedný za ukladanie a uvoľňovanie rýchlo-využiteľnej chemickej energie v bunke. Nachádza sa v kostrovom svalstve, v myokarde a v mozgovom tkanive. Pri infarkte myokardu sa koncentrácia celkovej kreatínkinázy zvyšuje v priebehu troch až šiestich hodín od začiatku ischémie. Lenže vzhľadom na to, že na hladinu tohto enzýmu má vplyv aj poškodenie kostrového svalstva podobne ako pri myoglobíne - má jej stanovenie pri infarkte myokardu obmedzený význam.
Preto sa pri zvýšených hladinách vyšetruje aj izoenzým, ktorý je špecifickejší pre srdcový sval. Molekula enzýmu kreatínkinázy je zložená z dvoch podjednotiek. Jedna je označená ako M (z anglického slova pre sval - muscle - ”masl” ) a druhá je B (z anglického slova pre mozog - brain - “brein” ). Mozgový izoenzým sa skladá z dvoch podjednotiek B (CK BB), ten sa ale pri neporušenej hematoencefalickej bariéry do krvi nedostáva. Svalový izoenzým sa skladá z dvoch podjednotiek M (CK MM). A izoenzým zo srdcového svalu obsahuje obe podjednotky, preto sa označuje ako CK MB.
CK MB sa stanovuje zo séra (čiže z krvi odobratej do skúmavky ktorá obsahuje koagulačné prísady). Analyzátor napipetuje vzorku séra do sklenenej kyvety, kde pridá aj protilátku, ktorá sa naviaže na podskupinu M, čím zablokuje kreatínkinázu pochádzajúcu zo svalov. Srdcový izoenzým, ktorý nebol zablokovaný sa zúčasťňuje chemickej reakcie. Na konci reakcie vzniká farebný komplex, ktorý je možné zmerať fotometricky. Z nameraných hodnôt analyzátor vypočíta enzýmovú aktivitu CK MB.
Veľká pravdepodobnosť poškodenia myokardu býva v prípade ak hladina CK MB presahuje šesť percent celkovej hladiny kreatínkinázy, ktorej hladina musí byť tiež zvýšená. Problém je ale v tom, že menšie množstvo izoenzýmu CK MB obsahuje aj kostrové svalstvo. A pri chorobách alebo veľkých poraneniach svalov, ako môže byť svalová dystrofia, resuscitácia či trauma - dochádza k zvýšeniu tohto izoenzýmu.
No v rámci diagnostiky, spolu so stanovením špecifickejších laboraratórnych ukazovateľov, môže CK MB uľahčiť vytvorenie presnejšieho klinického obrazu.
Laktátdehydrogenáza je enzým ktorý premieňa laktát (vznikajúci pri tkanivovej hypoxii) na pyruvát (ktorý vie telo použiť v energetickom metabolizme). Je prítomný v cytoplazme buniek mnohých tkanív, ale väčšinou v kostrových svaloch a v myokarde. Do krvi sa uvoľňuje už pri miernom poškodení bunky, pričom zvýšenie jeho koncentrácie sprevádza viaceré ochorenia, pri ktorých dochádza k rozpadu buniek, ako sú napríklad nádorové ochorenia, leukémie, zranenia či ochorenia svalov a aj infarkt myokardu.
V súčasnej dobe sa však použitie tohto laboratórneho ukazovateľa pre diagnostiku infarktu myokardu považuje za zastaralé. Pretože bol nahradený špecifickejšími ukazovateľmi.
Troponín T je štrukturálna bielkovina, ktorá je súčasťou troponínového komplexu vo vlákne priečne pruhovaného svalstva. Tento komplex sa skladá z troch zložiek - C, I a T. Tie spolu slúžia ako regulátor svalových sťahov, tým, že bránia niektorým svalovým vláknam aby sa stiahli, čím regulujú silu sťahu a dovoľujú svalu aby sa mohol uvoľniť. Aj keď je jeho funkcia vo všetkých svaloch rovnaká, troponín T pochádzajúci z myokardu, sa jasne odlišuje od troponínov z kostrového svalstva. Vďaka tomu je používaný ako špecifický laboratórny ukazovateľ infarktu myokardu. Pričom je dôležité spomenúť, že u zdravých ľudí sa troponín v krvi prakticky nevyskytuje.
K zvýšeniu hladiny srdcového troponínu dochádza v priebehu troch až ôsmich hodín po infarkte. A prvého vrcholu hodnota dosahuje za dvanásť až osemnásť hodín po poškodení myokardu.
Troponín sa stanovuje imuno-elektro-chemi-luminiscenčnou analýzou plazmy (z krvi odobratej do skúmavky s prímesou Lítium heparín). Na vyšetrenie analyzátor používa súpravu, ktorá obsahuje špecifické protilátky voči ľudskému srdcovému troponínu T. V prípade až sa troponín v plazme nachádza, protilátky sa naň počas inkubácie naviažu. Tieto naviazané protilátky sami obsahujú antigén, na ktorý sa viaže ďalšia protilátka s chemickým komplexom a pripevnenou magnetickou mikročasticou. Reakčná zmes protilátok a chemických komplexov je potom nasatá do druhej meracej komôrky, kde sú mikročastice magneticky pritiahnuté na povrch elektródy a nenaviazané zložky sú zo zmesi vymyté, aby už do reakcie ďalej nezasahovali. Elektróda sa zapne a privedené napätie zreaguje s chemickým komplexom za vytvorenia slabého svetelného žiarenia.
Množstvo vyprodukovaného žiarenia analyzátor zmeria detektorom, namerané hodnoty porovná s kalibračnou krivkou a pomocou nej vypočíta množstvo troponínu v plazme pacienta.
Infarkt myokardu je akútna nekróza. Preto by sa k jeho diagnostike malo tiež pristupovať “akútne”. Diagnostické testy ako je stanovenie myoglobínu, CK MB, NT-proBNP, CRP a troponín T - môžu pri rôznych indikáciách doplňovať diagnostické a anamnestické informácie, ktoré vedú k upresneniu diagnózy. A pomocou nich môže lekár nasadiť liečbu v čo najkratšom čase.
V mojej práci sa zamerám práve na tie enzýmy a štrukturálne bielkoviny, ktoré slúžia ako laboratórne ukazovatele infarktu myokardu.
Myoglobín
Myoglobín je najcitlivejší laboratórny ukazovateľ akútneho infarktu myokardu. Je to cytoplazmatický proteín s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorý sa pri poškodení srdcového svalu rýchlo uvoľňuje z postihnutého tkaniva do krvi. Vzostup jeho koncentrácie v sére možno pozorovať po pol hodine, až dvoch, od začiatku bolesti na hrudi. Preto je to vhodný ukazovateľ pre včasný záchyt infarktu. Hladiny myoglobínu, ktoré môžu dosahovať až dvadsaťnásobnú hodnotu fyziologických hodnôt, kulminujú za šesť až dvanásť hodín.
Má ale veľmi krátky biologický polčas, lebo je (ako malá molekula) rýchlo vychytávaný obličkami. Z toho dôvodu sa jeho hladina vráti na normálnu úroveň v priebehu dvanásť až dvadsaťštyri hodín. Ďalšia jeho nevýhoda spočíva v nešpecifite. Srdcový myoglobín je identický s myoglobínom, ktorý pochádza z kostrového svalstva. Preto zvýšenie jeho hladiny môžeme pozorovať pri akomkoľvek poškodení kostrového svalstva (napríklad aj pri intramuskulárnych injekciách, po menšom pomliaždení svalu po páde, alebo po resuscitácii), po veľkej svalovej záťaži (ako môže byť napríklad aj dlhotrvajúce zvracanie, či intenzívne cvičenie) alebo pri zlyhávaní obličiek, (kedy nie je dostatočne filtrovaný z krvi). Napriek týmto nevýhodám sa môže myoglobín použiť na vylúčenie akútneho infarktu myokardu, pokiaľ je istota, že pred odberom nedošlo k poškodeniu svalstva a že bol odber urobený mimo diagnostické okno - čiže viac než dve hodiny od začiatku bolesti na hrudi, či po objavení sa iných príznakov.
Myoglobín sa na našom oddelení stanovuje pomocou rýchlej imunoanalýzy z plnej krvi (čiže z krvi odobratej do skúmavky s prímesou lítium heparín). Test obsahuje dve protilátky špecifické voči myoglobínu. Jedna je naviazaná na farebnú zlúčeninu a druhá je spojená s antigénom, ktorý reaguje len s detekčnou plochou. Počas reakcie sa protilátky naviažu na myoglobín za vzniku sendvičového komplexu, ktorý sa počas vzlínania zachytí na detekčnú zónu, ktorá je vyhradená pre pacienta. Zvyšné nenaviazané protilátky sa naviažu na kontrolnú zónu, ktorá slúži ako indikátor, že bol test vykonaný správne. Optický systém zmeria intenzitu sfarbenia na detekčnej zóne pacienta a kontroly. Softvér premení intenzitu sfarbenia na kvantitatívny výsledok a zobrazí ho na displeji.
Pokiaľ je myoglobín pozitívny, je nutné aby sa podozrenie na infarkt potvrdilo aj inými špecifickejšími vyšetreniami ako sú troponín alebo CK-MB.
Kreatinkináza
Kreatinkináza je cytoplazmatický a mitochondriálny enzým, ktorý je zodpovedný za ukladanie a uvoľňovanie rýchlo-využiteľnej chemickej energie v bunke. Nachádza sa v kostrovom svalstve, v myokarde a v mozgovom tkanive. Pri infarkte myokardu sa koncentrácia celkovej kreatínkinázy zvyšuje v priebehu troch až šiestich hodín od začiatku ischémie. Lenže vzhľadom na to, že na hladinu tohto enzýmu má vplyv aj poškodenie kostrového svalstva podobne ako pri myoglobíne - má jej stanovenie pri infarkte myokardu obmedzený význam.
Preto sa pri zvýšených hladinách vyšetruje aj izoenzým, ktorý je špecifickejší pre srdcový sval. Molekula enzýmu kreatínkinázy je zložená z dvoch podjednotiek. Jedna je označená ako M (z anglického slova pre sval - muscle - ”masl” ) a druhá je B (z anglického slova pre mozog - brain - “brein” ). Mozgový izoenzým sa skladá z dvoch podjednotiek B (CK BB), ten sa ale pri neporušenej hematoencefalickej bariéry do krvi nedostáva. Svalový izoenzým sa skladá z dvoch podjednotiek M (CK MM). A izoenzým zo srdcového svalu obsahuje obe podjednotky, preto sa označuje ako CK MB.
CK MB sa stanovuje zo séra (čiže z krvi odobratej do skúmavky ktorá obsahuje koagulačné prísady). Analyzátor napipetuje vzorku séra do sklenenej kyvety, kde pridá aj protilátku, ktorá sa naviaže na podskupinu M, čím zablokuje kreatínkinázu pochádzajúcu zo svalov. Srdcový izoenzým, ktorý nebol zablokovaný sa zúčasťňuje chemickej reakcie. Na konci reakcie vzniká farebný komplex, ktorý je možné zmerať fotometricky. Z nameraných hodnôt analyzátor vypočíta enzýmovú aktivitu CK MB.
Veľká pravdepodobnosť poškodenia myokardu býva v prípade ak hladina CK MB presahuje šesť percent celkovej hladiny kreatínkinázy, ktorej hladina musí byť tiež zvýšená. Problém je ale v tom, že menšie množstvo izoenzýmu CK MB obsahuje aj kostrové svalstvo. A pri chorobách alebo veľkých poraneniach svalov, ako môže byť svalová dystrofia, resuscitácia či trauma - dochádza k zvýšeniu tohto izoenzýmu.
No v rámci diagnostiky, spolu so stanovením špecifickejších laboraratórnych ukazovateľov, môže CK MB uľahčiť vytvorenie presnejšieho klinického obrazu.
Laktátdehydrogenáza
Laktátdehydrogenáza je enzým ktorý premieňa laktát (vznikajúci pri tkanivovej hypoxii) na pyruvát (ktorý vie telo použiť v energetickom metabolizme). Je prítomný v cytoplazme buniek mnohých tkanív, ale väčšinou v kostrových svaloch a v myokarde. Do krvi sa uvoľňuje už pri miernom poškodení bunky, pričom zvýšenie jeho koncentrácie sprevádza viaceré ochorenia, pri ktorých dochádza k rozpadu buniek, ako sú napríklad nádorové ochorenia, leukémie, zranenia či ochorenia svalov a aj infarkt myokardu.
V súčasnej dobe sa však použitie tohto laboratórneho ukazovateľa pre diagnostiku infarktu myokardu považuje za zastaralé. Pretože bol nahradený špecifickejšími ukazovateľmi.
Troponín T
Troponín T je štrukturálna bielkovina, ktorá je súčasťou troponínového komplexu vo vlákne priečne pruhovaného svalstva. Tento komplex sa skladá z troch zložiek - C, I a T. Tie spolu slúžia ako regulátor svalových sťahov, tým, že bránia niektorým svalovým vláknam aby sa stiahli, čím regulujú silu sťahu a dovoľujú svalu aby sa mohol uvoľniť. Aj keď je jeho funkcia vo všetkých svaloch rovnaká, troponín T pochádzajúci z myokardu, sa jasne odlišuje od troponínov z kostrového svalstva. Vďaka tomu je používaný ako špecifický laboratórny ukazovateľ infarktu myokardu. Pričom je dôležité spomenúť, že u zdravých ľudí sa troponín v krvi prakticky nevyskytuje.
K zvýšeniu hladiny srdcového troponínu dochádza v priebehu troch až ôsmich hodín po infarkte. A prvého vrcholu hodnota dosahuje za dvanásť až osemnásť hodín po poškodení myokardu.
Troponín sa stanovuje imuno-elektro-chemi-luminiscenčnou analýzou plazmy (z krvi odobratej do skúmavky s prímesou Lítium heparín). Na vyšetrenie analyzátor používa súpravu, ktorá obsahuje špecifické protilátky voči ľudskému srdcovému troponínu T. V prípade až sa troponín v plazme nachádza, protilátky sa naň počas inkubácie naviažu. Tieto naviazané protilátky sami obsahujú antigén, na ktorý sa viaže ďalšia protilátka s chemickým komplexom a pripevnenou magnetickou mikročasticou. Reakčná zmes protilátok a chemických komplexov je potom nasatá do druhej meracej komôrky, kde sú mikročastice magneticky pritiahnuté na povrch elektródy a nenaviazané zložky sú zo zmesi vymyté, aby už do reakcie ďalej nezasahovali. Elektróda sa zapne a privedené napätie zreaguje s chemickým komplexom za vytvorenia slabého svetelného žiarenia.
Množstvo vyprodukovaného žiarenia analyzátor zmeria detektorom, namerané hodnoty porovná s kalibračnou krivkou a pomocou nej vypočíta množstvo troponínu v plazme pacienta.
ZÁVER
Infarkt myokardu je akútna nekróza. Preto by sa k jeho diagnostike malo tiež pristupovať “akútne”. Diagnostické testy ako je stanovenie myoglobínu, CK MB, NT-proBNP, CRP a troponín T - môžu pri rôznych indikáciách doplňovať diagnostické a anamnestické informácie, ktoré vedú k upresneniu diagnózy. A pomocou nich môže lekár nasadiť liečbu v čo najkratšom čase.
Zoznam internetových zdrojov
- Wikiskripta [2019-05-16] :
- Biochemická vyšetření u akutního infarktu myokardu
- linka
- ADLA Analyticko-diagnostické laboratórium a ambulancie, s.r.o.:
- KREATÍNKINÁZA (CK)
- linka
- Roche Diagnostics [2016-01] :
- Vyšetrovacie metódy v osteológii
- Cobas Troponin T hs STAT ( Príbalový leták k reagencii )
- Myoglobín ( Príbalový leták k reagencii )
- Beckman Coulter [2016-05] :
- CK MB ( Príbalový leták k reagencii )
- Wikiskripta [2015-05-12] :
- Kreatinkináza/stanovení
- linka
--- Naspäť na stránku navigácie ---- Naspäť na domovskú stránku ---
0 comments:
Zverejnenie komentára